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第三代试管婴儿优生:顽固性上午高血糖病例一

 2019-04-30 02:44  


  hqfan_2004:患者,女,65岁。2型糖尿病15年。既往优泌林70/30控制血糖,但血糖高高低低犹如过山车,所以住院调整血糖

  入院后相关检查提示:

  1.桥本,临床甲减。

  2.早晨空腹ACTH是正常值的15倍,但ACTH及游离皮质醇节律正常,血及24小时尿游离皮质醇正常范围,地塞米松小抑制试验能够明显被抑制。

  治疗:

  1,入院后胰岛素泵控制血糖,血糖相对平稳,基本波动在5-12mmol/l左右。

  2.撤泵后的治疗方案及血糖检测结果见表格:

  蓝色字体表示诺和锐30,红色字体表示来得时+诺和锐。从表格可以看出一个趋势,患者每次都是上午血糖异常升高,问题:

  1.发生这种趋势是因为什么?个人感觉黎明现象不足以解释。夜间低血糖反馈性高血糖也不足以解释这种趋势。

  2.如何解决上午血糖异常升高的现象?

  PS:钳夹试验提示患者胰岛素敏感性尚可,另一方面胰岛功能基本没有了,C肽是正常范围低值的1/70

  患者住院期间也曾经用过捷诺维、拜堂平、二甲双胍,均未见明显效果。

  已经戒烟:患者老年,病程15年,血糖波动大。从患者病程看,胰岛细胞功能几乎没有了,从胰岛素的用量、C肽也能看出。晚期是以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗,所以可能是胰岛素敏感性尚可的原因。

  问题1:上午血糖异常升高的原因应该是早晨ACTH异常升高的原因。通过夜间血糖的监测不是sommogyi效应,应该说是个夸张的黎明现象。关键要找出患者早晨ACTH升高的原因。

  问题2:继续胰岛素泵控制血糖。(当初撤泵的时候就该直接换成三短一长。)

  现在回过头来看看早晨ACTH升高的原因:

  首先患者有没有满月脸及向心性肥胖;油脂溢出;皮肤变薄;多血质;体毛增多(部分脱发);皮肤色素增多等表现。虽然早晨ACTH升高,但节律是正常的,且 血及24小时尿游离皮质醇正常范围,但小剂量地米明显抑制,行肾上腺B超、CT检测明确有无肾上腺增生、癌等。

  已经戒烟:还应该问问患者有无服用糖皮质激素的病史。还有假性cushing,机制不明,一般是轻中度升高,可能是长期处于应激导致的。是否患者长期血糖波动成为应激因素导致ACTH升高,又形成恶性循环有关系。还忘其他高手指点。

  By the way,桥本,亚甲减需要替代治疗了哈

  hqfan_2004:TO 楼上的:

  不好意思,这个人是临床甲减。

  这个患者没有任何cushing的临床表现。

  肾上腺B超没有异常,

  肾上腺CT没有异常。

  小马过河777:首先应排除患者每天早上有无服用激素类药物的情况,是否存在患者每天服用的维生素片实际是激素?以前在别的帖子里看到过

  hqfan_2004:没有激素使用情况,也没有维生素片使用情况

  905b3:看血糖,基本上是夜间血糖较好的时候,空腹血糖就比较好。那么患者夜间有没有加餐的情况?有时候病人不告诉你,要偷偷问旁边床的患者。

  另外,患者只是应用胰岛素吗?其他口服降糖药物能否说明一下

  goldenfruit:在3年前,有很少的糖尿病患者,在用来得时作为基础胰岛素控制空腹血糖时,空腹血糖控制并不好。近3个月,这样的患者患者明显增多。我曾咨询过药厂代表, 他们也解释不清。对于这样的患者,我的建议是改用NPH来控制空腹血糖,但是患者要22点以后注射,很不方便。若空腹血糖仍不佳,在没有禁忌的情况下,晚 餐后加用二甲双胍缓释片或控释片。同时,一定要排除夜间低血糖导致空腹血糖升高。对于楼主所讲的这位患者,因为有桥本并出现甲减,所以,应该测她的胰岛素 功能,明确是否是1型糖尿病。

  kairuixiang1:病人体重指数是多少?可以换NPH试一试,另外多和病人交流,近期用没用过糖皮质激素,看一看饮食,血压情况如何

  hqfan_2004:TO 楼上:谢谢楼上各位回复。

  1.患者胰岛功能做过了,很差,空腹C肽是正常低值的1/10。

  2.患者没有夜间加餐情况,因为患者这种早晨起来至午餐前血糖高已经很多年了,所以不会私自加餐。

  3.患者只有胰岛素,没有药物。

  sunyezi911:该患者存在早晨空腹ACTH是正常值的15倍,临床甲减,应该追问病史,是否有产后大出血病史,早晨高ACTH血症,可能是席汉氏综合症的代偿期,以前遇 到这样的病例,在补充了强的松、甲状腺片后,再用三短一长的方法控制血糖,血糖应该平稳一点,还可以加用小剂量二甲双胍。你先试试,看看效果咋样。

  asdfg1983:席汉氏综合征是产后大出血引起垂体病变,是原发性ACTH减少,要代偿的话应该是垂体上位的激素,就是下丘脑的激素升高,而垂体激素处于低水平。这位患者皮质醇水平正常,可以怀疑是肾上腺水平激素降低,导致垂体激素代偿性升高。

  患者小剂量地塞米松抑制试验能够抑制,说明此患者存在正常的垂体肾上腺激素反馈,需要考虑CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)的水平是否正常。

  而此患者之前使用胰岛素泵血糖控制的还不错,请楼主告知泵用量。亦可排除补充强的松后血糖可能容易控制的说法。

  asdfg1983:所以可能是胰岛素敏感性尚可的原因。

  这位战友的因果关系把握的很模糊。 患者胰岛素敏感性尚可的原因是未知的,没有证据表明胰岛素抵抗程度会随着病程发展逐渐降低。晚期以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗是相对的说法,早期胰岛 素抵抗为主,胰岛素代偿性升高,后升高了也不能控制血糖就是临床糖尿病,而胰岛素抵抗程度在自然病程中是不会自己降低的,晚期和早期的不同是由于胰岛素分 泌不足的逐渐加重引起的变化,是胰岛素分泌不足由次要矛盾上升为主要矛盾的结果,所以你说的这些根本谈不上胰岛素敏感性尚可的原因。事实上,欧美国家的流 行病调查显示糖尿病人群中胰岛素抵抗比较普遍,而亚洲人群中,根据日本的调查,胰岛素抵抗远不如欧美严重,亚洲糖尿病人群中胰岛素分泌不足占的比例较高, 所以亚洲糖尿病患者无论病程长短,对胰岛素依然敏感的患者不在少数。

  问题1:上午血糖异常升高的原因应该是早晨ACTH异常升高的原因。

  这句话应该是笔误。ACTH的异常升高导致了血糖升高。

  吴跃跃:1. 该患者的血糖变化的确有点蹊跷,黎明现象及Somogyi现象不是能很好解释的。在这种情况下建议动态血糖检测一下,同时观察一下患者饮食情况。

  2.该患者钳夹试验提示患者胰岛素敏感性尚可,这使我不解,这样的患者这么会胰岛素敏感性尚可呢。

  3.血糖始终控制不佳,想到可能同时存在内分泌疾患是对的。但是单纯的ACTH增高,是不会引起血糖高的,建议复查ACTH,皮质醇,24hUFC,尤其是血糖波动大的那一天。除了Cushing外,还有GH分泌增多情况,也要查一查。

  4.胰岛功能基本没有了,C肽是正常范围低值的1/70,说明患者胰岛功能极差,血糖在这类患者身上有时波动的确比较大,患者使用胰岛素泵治疗血糖控制尚可也提示患者血糖比较适合微调,胰岛素泵治疗是首先。

  5.患者有桥本甲状腺炎,自身抗体阳性。建议查一查胰岛素抗体的情况,有些胰岛素抗体阳性,且滴度比较高的患者可以出现波动明显,有时有低血糖出现。

  6.经验性治疗,睡前加用一次TZD。

  hqfan_2004:point to point:

  1.饮食是标准糖尿病饮食。患者曾经监测过22:00、3:00血糖均未见低血糖现象。

  2.钳夹试验,胰岛素敏感性尚可。楼上的楼上也认为不可能,楼上的楼上你的结论太武断了。其实在现实中一直是存在的,而且已经有文献报道了,β细胞功能进行性减退,但胰岛素抵抗到了一个平台期后,抵抗程度完全有可能缓解。具体机制在此不做过多赘述。

  3.除外ACTH,你提到的其他激素均正常。

  4.胰岛素泵治疗是最后一步。发该贴的主要目的,是和大家探讨早晨及午餐前血糖高的愿意,以及ACTH异常升高原因。

  4.胰岛相关抗体查过,IAA弱阳性。余正常。

  5.睡前加一次TZD?理由?

  PS:用泵的时候,胰岛素类似物总量50几个单位

  asdfg1983:你说胰岛素抵抗的水平能够缓解,这个我可以再查查。但是这个仍然不能构成因果关系,胰岛素敏感性尚可不能归结于胰岛细胞功能的完全衰退。

  不过我想请教下,你们都能做钳夹试验,医院档次应该很高,你们的主任是怎么分析这个病人的?

  ACTH非常高,皮质醇正常范围,尿游离皮质醇正常范围,复查过吗?定位在哪个水平呢?

  ACTH抵抗?假ACTH?问过检验科吗?ACTH有可能假阳性吗?

  hqfan_2004:你说的正确,胰岛素敏感性尚可当然不可能完全归结于β细胞功能,毫无疑问。

  主任目前分析也是一些猜测,而且不能完全解释。

  复查过,而且都做了正规的小抑制。

  ACTH抵抗、假ACTH、假阳性,你说的这几点我们也试图去分析过,并且不能排除上述可能。但是感觉还不能解释患者血糖现象。

  asdfg1983:这个患者来得时什么时候打的?

  另外,你们之前胰岛素泵控制的尚可的话,那ACTH也不会是个非常重要的因素。

  我看到患者午餐前血糖总是偏低,你们有没有考虑患者其实早餐的诺和锐量大了?早餐的诺和锐快赶上午餐晚餐的和了。

  或许你们可以再测ACTH,但是不要按照8,4,12来测,早8点,中午12点,测这两个点。看看午餐前是否ACTH已经明显下降。

  hqfan_2004:TO 楼上的

  患者ACTH+F节律是正常的。

  表格中,午餐前低血糖?好像大部分还是偏高的吧

  asdfg1983:14号2.3,15号由18降到8,16号和15号差不多,血糖的落差这么大,难道你们临时加了胰岛素?

  如果是临时加了胰岛素,为什么看不到你们增加早餐诺和锐剂量呢?

  Hspeigy:不知道诸位有没有发现患者的血糖谱有这样的规律:早餐前高早餐后也高,而早餐前低早餐后也低,说明此患者基础的胰岛功能很差。而中餐前血糖较上午血糖下降 的幅度比较大,说明患者胰岛分泌高峰延迟。这符合2型糖尿病的病理生理。我在临床也碰到类似病人。我觉得应该是把空腹血糖压下来自然早餐餐后血糖就下来 了,同时早餐后血糖下来就要注意预防中餐前第三代试管婴儿优生:顽固性上午高血糖病例一低血糖。方法可以试试:1.胰岛素剂量暂不调整。2早餐加一片拜糖平以延缓血糖高峰。3瞩患者将早餐的1/3食 物放在上午十点半以后进食。4观察血糖变化,调整胰岛素应以微调餐前胰岛素剂量为宜。请高手予以指正。

  hqfan_2004:你观察的很仔细,确实如此,患者胰岛功能很差,我们钳夹试验结果也证实了。你提的意见,我们也尝试过,包括用拜糖平,用与不用,我做过对比,没有实质性的差异。

  hqfan_2004:可能是临时加了胰岛素,现在有点不太记得了。在监测单上未能体现。

  asdfg1983:哎,都胰岛功能很差了,哪来的胰岛素高峰延迟啊。

  林都:最好给患者做个动态血糖监测,毕竟多点血糖监测还不能反映病人血糖波动的全貌,这样的患者不能排除有夜间低血糖的情况。

  马虎大夫:还有要注意饮食,如果今天吃面条明天鸡蛋后天再来个稀饭馒头,看你的本事!

  hqfan_2004:患者是标准糖尿病饮食,没有产后出血病史。

  患者也曾经试过二甲双胍、拜堂平,没什么效果。

  来得时曾经试过晚上 不同时间点、中午打。均无明显差异。

  Cbjy:好热闹、好纠结的病例,一一拜读,说说我的意见。首先,该患者糖尿病病程长,胰岛功能衰退明显(可以说衰竭了吧),殊路同归,此时血糖的波动情况和1型糖 尿病是一致的,所以我个人意见,现在来纠结糖尿病的分型意义不大,IAA的弱阳性,也不能说明什么,也许长期使用胰岛素所致,当然也有可能就是导致胰岛素 治疗情况下血糖波动极大的原因。第二,该患者ACTH明显升高,在这种情况下作为靶腺激素的皮质醇却在正常范围,其实这已经是肾上腺皮质功能减退了,结合 患者有自身免疫性的甲状腺疾病、糖尿病,应警惕是否有APSII型的可能,需要进一步完善抗肾上腺抗体等检查以鉴别。在治疗上,如果排除有其它内分泌系统 第三代试管婴儿优生:顽固性上午高血糖病例一 的合并症的话,还是以胰岛素治疗为主(虽然IAA阳性,但是据楼主说已经口服药物尝试过了,无效)。在胰岛素调整上我认为这个病人最关键的是要解决好空腹 血糖的问题,在胰岛功能衰竭的病人体内的胰高血糖素、生长激素等升糖激素的不正当分泌,所以会出现难以解决的黎明现象,这个问题只有胰岛素泵才能解决。如 果选择多次皮下注射,建议甘精胰岛素晚上21:00使用,虽说甘精胰岛素是没有峰值,但是临床上使用还是有一定的峰值出现的;另外对于升糖激素的不正当分 泌建议楼主是否可以试试GLP-1或DPP-4药物,这些药物目前认为不仅仅具有降血糖、促进胰岛细胞增殖的作用,也有调节升糖激素的作用。祝楼主成功

  Yanfeihong:我比较赞同这位战友的诊断:APSII型可能性大,依据:1.桥本氏病; 2.LADA:老年人,糖尿病,IAA弱阳性

  ;3.肾上腺皮质功能减 退:ACTH异常升高,而皮质醇正常。患者患自身免疫病,体内有多种自身抗体,血糖波动大的原因是患者血中存在胰岛素抗体,当胰岛素抗体和胰岛素结合的时 候,血糖异常升高;当胰岛素抗体和胰岛素分离的时候,就出现低血糖。故要解决此种情况,就可试口服强的松片20-30mg qd,继续三短一长胰岛素,相信不用多久血糖就可以平稳了。当然,临床甲减亦需替代治疗。

  hqfan_2004:谢谢你的回复。

  1.你建议甘精胰岛素晚上21:00使用,我们已经使用了这个方案,但血糖波动趋势无实质性改善

  2.GLP-1理论上来说对这个患者不是十分很适,毕竟β细胞已经衰竭了,所以GLP-1就少了一个最重要的作用靶标。另外这个药价格偏高。

  3.忘记补充,这个患者已经住院期间使用了DDP-IV,血糖没有改善。

  hqfan_2004:你提到的意见,患者住院期间我也曾经考虑过。

  1.APSII型,患者有这个可能性存在。这一类疾病糖尿病一般以1型多见,而该患者十几年前糖尿病是2型应该是明确的,早期曾经口服药物是有效的。当然APSII型依然需要考虑。可是即使APSII型,也不大能解释这个患者血糖的异常现象。

  2.你提到用激素治疗,实际上患者住院期间我们做了标准小抑制试验,首先小抑制试验节律完全正常,24h尿游离皮质醇完全正常。不过在做小抑制过程中,患者出现了疑似药物性库欣的面容。所以患者也表示此次住院不考虑用激素,以后再说。

  Cbjy:还是选用胰岛素泵吧,毕竟这是我们的最后一选了,按照1型糖尿病的前提来设定吧,基础量比例多一些可以尽量减少血糖波动,时间段分的细一些,还有就是和患 者多沟通吧,这也是一门艺术,让病人知道我们已经尽力了,没有办法的办法就只有尽量避免低血糖以及慢性并发症吧,毕竟不是所有的病人我们都能搞定的

  Wanglvye:睡前加2毫克的赛庚啶看能否解决黎明现象?血糖也有低的时候,说明胰岛素的还是可以的,先别加量。


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